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■お客様住所

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建物･マンション名

 引越人数（※必須） 　
 建物（※必須） 　 アパート 　 マンション 　 戸建／テラス／メゾネット
 間取り（※必須） 　
 階数（※必須） 　　階建て　　 　階
 エレベーター（※必須） 　 有 　 無
 道幅（※必須） 　 自動車通行不可
　 普通車1台通行可能
　 普通車2台通行可能
　 大型車2台通行可能 　　備考

■送付先

 送付先予定住所（※必須）

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建物･マンション名        

 建物 　 アパート 　 マンション 　 戸建／テラス／メゾネット
 間取り 　
 階数 　　階建て　　 　階
 エレベーター 　 有 　 無
 道幅 　 自動車通行不可
　 普通車1台通行可能
　 普通車2台通行可能
　 大型車2台通行可能 　　備考

■お客様情報

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 連絡先電話番号（※必須） 　　　
 お引き取り予定日（※必須）
　
　 　※ 入力形式は 西暦 年(4桁)　月日　YYYY-MM-DD
 ご希望時間帯 　 AM（8～13時） 　 PM（11～16時） 　 PM2（16～20時） 　 フリー
 ご連絡方法（※必須） 　 電話 　 メール 　 どちらでも可
 当ホームページはどのようにして
 お知りになりましたか？
 （複数回答可）		 　Google等の検索エンジン 　引越しポータルサイト
　バナー広告 　タウンページ/iタウンページ
　紹介 　他のホームページ
　その他 　
 お客様ご要望 　

    
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■お荷物の選択

家具　
家具
　タンス類（中/0.5～0.7㎥）
　チェスト・整理ダンス・サイドボード・衣装ケース６段以上		   個 　ソファー（２人）
　		   個
　収納庫（大/0.7㎥以上）
　食器棚		   個 　机・テーブル類(大/0.56㎥以上）
　勉強机・ライティングデスク・食卓テーブル（大）		   個
　収納棚（小/0.5㎥以下）
　本棚・カラーボックス（棚4段以上）		   個 　机・テーブル類(中/0.25～0.55㎥）
　リビングテーブル・食卓テーブル		   個
　ベッド（シングル）
　		   個 　椅子類（中）
　勉強机用椅子･事務用椅子		   個
　姿見・スタンドミラー（大）
　		   個 　
　
家電
　TV（26～44型）
　		   個 　冷暖房器具・空気清浄機
　扇風機・冷風扇・ヒーター・ストーブ・空気清浄機等		   個
　TV台・ローボード（26～44型用）
　		   個 　電子レンジ・オーブン
　		   個
　冷蔵庫（大/301L以上）
　		   個 　パソコン（note/rap top）
　ノート・PAD		   個
　冷蔵庫(小/～140L)
　		   個 　オーディオ・コンポ
　		   個
　洗濯機（ドラム式）
　洗濯機＋乾燥機		   個 　照明器具
　ワンタッチタイプの天井付照明・机置用照明		   個
　洗濯機（59L以下）
　		   個 　照明器具スタンド型・シーリング
　スタンド（1以上）照明・ファン付の天井付照明		   個
　エアコン
　室外機＋室内機のタイプ		   個 　
　
その他荷物
　カラーボックス（0.12㎥以下）
　カラーボックス3段以下		   個 　ダンボール
　		   個
　パイプハンガー
　ハンガー部分1本・簡易型		   個 　布団（組数）
　		   個
　衣装ケース
　		   個 　自転車
　		   個

家電　
　TV（26～44型）
　		   個 　冷暖房器具・空気清浄機
　扇風機・冷風扇・ヒーター・ストーブ・空気清浄機等		   個
　TV台・ローボード（26～44型用）
　		   個 　電子レンジ・オーブン
　		   個
　冷蔵庫（大/301L以上）
　		   個 　パソコン（note/rap top）
　ノート・PAD		   個
　冷蔵庫(小/～140L)
　		   個 　オーディオ・コンポ
　		   個
　洗濯機（ドラム式）
　洗濯機＋乾燥機		   個 　照明器具
　ワンタッチタイプの天井付照明・机置用照明		   個
　洗濯機（59L以下）
　		   個 　照明器具スタンド型・シーリング
　スタンド（1以上）照明・ファン付の天井付照明		   個
　エアコン
　室外機＋室内機のタイプ		   個 　
　

その他　
　カラーボックス（0.12㎥以下）
　カラーボックス3段以下		   個 　ダンボール
　		   個
　パイプハンガー
　ハンガー部分1本・簡易型		   個 　布団（組数）
　		   個
　衣装ケース
　		   個 　自転車
　		   個
プラン名 サイズ表
1個口（cm単位で入力して下さい）  お荷物名：
 縦   横   高さ 
2個口（cm単位で入力して下さい）  お荷物名：
 縦   横   高さ 
3個口（cm単位で入力して下さい）  お荷物名：
 縦   横   高さ 

■付帯作業

 エアコン標準脱着工事　　個
 エアコン取外工事　　個
 洗濯機（縦型）　 有 無
 洗濯機（ドラム式）　 有 無
 TV セッティング　　個
 組み立て作業　　個　　（１５分目安）　３０分の場合は　２個
 解体作業　　個　　（１５分目安）　３０分の場合は　２個
 不用品回収 TV　　個
 不用品回収 冷蔵庫　　個
 不用品回収 洗濯機　　個
 不用品回収 ベッド　　個
 不用品回収 ソファ　　個
 不用品回収 タンス 大　　個


    
　

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